Αίτηση Ασφάλισης Υγείας Αλλοδαπών Παρακαλώ συμπληρώστε με προσοχή όλα τα υποχρεωτικά πεδία "*" Υποχρεωτικά πεδίαFacebookThis field is for validation purposes and should be left unchanged.Επώνυμο*Όνομα*Οδός*Αριθμός*Πόλη*Ταχυδρομικός Κώδικας*Α.Φ.Μ.Δ.Ο.Υ.Σταθερό ΤηλέφωνοΚινητό Τηλέφωνο*Ημερομηνία Γέννησης*ΗμέραΗμέρα12345678910111213141516171819202122232425262728293031ΜήναςΜήνας123456789101112ΈτοςΈτος202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Email* Ύψος (Εκατοστά)*Βάρος (Κιλά)*Υπηκοότητα*Αριθμός Διαβατηρίου*Ημερομηνία Εκδόσεως Διαβατηρίου*ΗμέραΗμέρα12345678910111213141516171819202122232425262728293031ΜήναςΜήνας123456789101112ΈτοςΈτος202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Ημερομηνία Λήξης Διαβατηρίου*ΗμέραΗμέρα12345678910111213141516171819202122232425262728293031ΜήναςΜήνας123456789101112ΈτοςΈτος2040203920382037203620352034203320322031203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Επάγγελμα*Επιλέξτε Πρόγραμμα Ασφάλισης* Φροντίδα Αλλοδαπών BASIC για ηλικίες από 3 μηνών έως 17 ετών : €61,08 / Έτος Φροντίδα Αλλοδαπών BASIC για ηλικίες από 18 έως 40 ετών : €67,00 / Έτος Φροντίδα Αλλοδαπών BASIC για ηλικίες από 41 έως 65 ετών : €87,00 / Έτος Φροντίδα Αλλοδαπών BASIC για ηλικίες από 66 έως 75 ετών : €128,00 / Έτος Φροντίδα Αλλοδαπών BASIC για ηλικίες από 76 έως 80 ετών : €688,00 / Έτος ΆλλοΈναρξη Ασφάλισης*ΗμέραΗμέρα12345678910111213141516171819202122232425262728293031ΜήναςΜήνας123456789101112ΈτοςΈτος202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Διάρκεια*Ένα ΈτοςΓνωρίζω τα ασφάλιστρα του προγράμματος και αποδέχομαι.*ΕπιλέξτεΝαι, να εκδοθεί ασφαλιστήριοΘέλω ΕνημέρωσηΑποδέχομαι ότι δεν καλύπτονται προϋπάρχουσες καταστάσεις υγείας και επιπλοκές, άμεσες ή έμμεσες που προέρχονται από αυτές καθώς και τα απότοκά τους.*ΕπιλέξτεΝαιΌχιΙδιαίτερα ΑιτήματαΤα στοιχεία που καταχωρίζετε στη φόρμα θα χρησιμοποιηθούν για τη συμπλήρωση της αίτησης ασφάλισης της ασφαλιστικής εταιρείας ΑΤΛΑΝΤΙΚΗ ΕΝΩΣΗ, η οποία θα σας αποσταλεί στη συνέχεια για έλεγχο και υπογραφή.Υποχρεωτική Ενημέρωση από τον ασφαλιστικό διαμεσολαβητή σας* Έχω διαβάσει την Υποχρεωτική Ενημέρωση (άρθρο 28,29 Ν. 4583/18) Αποδοχή όρων χρήσης* Συμφωνώ με τους Όρους ΧρήσηςΑποδοχή πολιτικής απορρήτου Συμφωνώ με την Πολιτική ΑπορρήτουΑΠΟΣΤΟΛΗ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟΥ Μετά την ΑΠΟΣΤΟΛΗ ένα αντίγραφο θα σταλεί στο email σας
